I. ― Bilan environnemental tabli par le débiteurNom de l'exploitant :Dénomination sociale :Nom de l'administrateur judiciaire :1. Identification du siteCommune : Département :Désignation usuelle du site :Adresse :Superficie approximative : m²Activité :Etablissement soumis à la législation installations classées :A déclarationA autorisationA directive SevesoRubriques de la nomenclature :Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisés.2. Description du siteSchéma d'implantation sur le site, photographie(s) :Bâtiments : nombre : DÉNOMINATION TYPE (1) ÉTAT (2) DIMENSION ACCÈS AU PUBLIC (3) (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...(2) En relation avec les risques potentiels :Dégradé : Oui/Non.Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).(3) Facile/Difficile. Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant.(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. 3. Occupation du site Conditions d'accès au site : Site non clôturé, ou clôture en mauvais état Site clôturé Site surveillé Populations présentes sur le site : Aucune présence Indices d'intrusion ou de squat Présence régulière de personnes Préciser lesquelles : 4. Environnement du site Zone agricole/forestière Zone naturelle Zone industrielle Zone commerciale Zone d'habitation : ― urbaine ― péri-urbaine ― dispersée Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants : Oui/Non ― Distance : m 5. Pollution(s) potentielle(s) Sol : Indices visuels de pollution du sol : Oui/Non ― Préciser lesquels : Air : Présence d'odeurs : Oui/Non Présence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/Non Préciser lesquels : Eaux superficielles : Présence d'un cours d'eau à proximité : Oui/Non ― Distance : m Nom du cours d'eau : Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non Eaux souterraines : Présence de puits sur le site ou à proximité : Oui/Non ― Distance : m Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) : Oui/Non ― Nature : Distance du captage le plus proche : 6. Mesures d'urgence déjà prises Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) Affichage du danger potentiel Enlèvement des produits/déchets dangereux Mise à l'abri des produits/déchets dangereux Comblement de vides Autres/préciser : 7. Autres remarques II. ― Bilan environnemental établi par un technicien Nom de l'exploitant : Dénomination sociale : Nom de l'administrateur judiciaire : Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) : Date de la visite (le cas échéant) : --/--/-- 1. Identification du site Commune : Département : Désignation usuelle du site : Adresse : Superficie approximative : m² Activité : Etablissement soumis à la législation installations classées : A déclaration A autorisation A directive Seveso Rubriques de la nomenclature : Joindre une copie des arrêtés préfectoraux. Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées. En situation irrégulière (1) Préciser pour quelles raisons : (1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation. 2. Description du site Schéma d'implantation sur le site, photographie(s) : Bâtiments : nombre : DÉNOMINATION TYPE (1) ÉTAT (2) DIMENSION ACCÈS AU PUBLIC (3) (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... (2) En relation avec les risques potentiels : Dégradé : Oui/Non. Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé). (3) Facile/difficile. Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. (5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur. (6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés. (7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. 3. Occupation du site Conditions d'accès au site : Site non clôturé, ou clôture en mauvais état Site clôturé Site surveillé Populations présentes sur le site : Aucune présence Indices d'intrusion ou de squat Présence régulière de personnes Préciser lesquelles : 4. Environnement du site Zone agricole/forestière Zone naturelle Zone industrielle Zone commerciale Zone d'habitation : - urbaine - péri-urbaine - dispersée Etablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants : Oui/Non - Distance : m 5. Pollution(s) potentielle(s) Sol : Indices visuels de pollution du sol : Oui/Non - Préciser lesquels : Air : Présence d'odeurs : Oui/Non Présence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/Non Préciser lesquels : Eaux superficielles : Présence d'un cours d'eau à proximité : Oui/Non - Distance : m Nom du cours d'eau : Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/Non Eaux souterraines : Présence de puits sur le site ou à proximité : Oui/Non - Distance : m Utilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) : Oui/Non - Nature : Distance du captage le plus proche : m 6. Mesures d'urgence déjà prises Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) Affichage du danger potentiel Enlèvement des produits/déchets dangereux Mise à l'abri des produits/déchets dangereux Enlèvement de transformateurs contenant du PCB Evacuation des sources radioactives Comblement de vides Autres/préciser : 7. Mesures d'urgence prévues ou à prendre Délai Restrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) ...... Affichage du danger potentiel ...... Enlèvement des produits/déchets dangereux ...... Mise à l'abri des produits/déchets dangereux ...... Enlèvement des transformateurs contenant du PCB ...... Evacuation des sources radioactives ...... Comblement de vides ..... Autres/préciser ..... 8. Surveillance de l'impact Des analyses ont-elles été réalisées : - sur les eaux souterraines : Oui/Non - sur les eaux superficielles : Oui/Non - sur les sols : Oui/Non - sur d'autres milieux : Oui/Non Un impact a-t-il été constaté : Oui/Non Si oui, préciser : 9. Autres remarques DÉNOMINATION TYPE (1) ÉTAT (2) DIMENSION ACCÈS AU PUBLIC (3) (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...(2) En relation avec les risques potentiels :Dégradé : Oui/Non.Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).(3) Facile/Difficile. Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant.(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant.(5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur.(6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés.(7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. 3. Occupation du siteConditions d'accès au site :Site non clôturé, ou clôture en mauvais étatSite clôturéSite surveilléPopulations présentes sur le site :Aucune présenceIndices d'intrusion ou de squatPrésence régulière de personnesPréciser lesquelles :4. Environnement du siteZone agricole/forestièreZone naturelleZone industrielleZone commercialeZone d'habitation :― urbaine― péri-urbaine― disperséeEtablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :Oui/Non ― Distance : m5. Pollution(s) potentielle(s)Sol :Indices visuels de pollution du sol :Oui/Non ― Préciser lesquels :Air :Présence d'odeurs : Oui/NonPrésence de produits facilement dispersables (ex. : poudres) : Oui/NonPréciser lesquels :Eaux superficielles :Présence d'un cours d'eau à proximité :Oui/Non ― Distance : mNom du cours d'eau :Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/NonEaux souterraines :Présence de puits sur le site ou à proximité :Oui/Non ― Distance : mUtilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :Oui/Non ― Nature :Distance du captage le plus proche :6. Mesures d'urgence déjà prisesRestrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)Affichage du danger potentielEnlèvement des produits/déchets dangereuxMise à l'abri des produits/déchets dangereuxComblement de videsAutres/préciser :7. Autres remarquesII. ― Bilan environnemental établi par un technicienNom de l'exploitant :Dénomination sociale :Nom de l'administrateur judiciaire :Nom du technicien ayant réalisé le bilan (le cas échéant) :Date de la visite (le cas échéant) : --/--/--1. Identification du siteCommune : Département :Désignation usuelle du site :Adresse :Superficie approximative : m²Activité :Etablissement soumis à la législation installations classées :A déclarationA autorisationA directive SevesoRubriques de la nomenclature :Joindre une copie des arrêtés préfectoraux.Joindre une copie des études environnementales ou documents de sécurité déjà réalisées.En situation irrégulière (1)Préciser pour quelles raisons :(1) Il s'agit de vérifier en priorité que les activités présentes sur le site ont bien fait l'objet de déclaration ou de demande d'autorisation auprès des services préfectoraux tel que prévu dans la réglementation.2. Description du siteSchéma d'implantation sur le site, photographie(s) :Bâtiments : nombre : DÉNOMINATION TYPE (1) ÉTAT (2) DIMENSION ACCÈS AU PUBLIC (3) (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents... (2) En relation avec les risques potentiels : Dégradé : Oui/Non. Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé). (3) Facile/difficile. Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site : Lieu ou bâtiment. Type de produit (4). Solide ou liquide. Conditionnement (5). Etat du conditionnement (6). Quantité : kg ou m³. Risques particuliers (7). (4) Reporter les informations sur les étiquettes, à défaut indiquer absence d'étiquette ; classification selon l'étiquetage normalisé : T+ : très toxique ; T : toxique ; Xn : nocif ; Xi : irritant ; O : comburant. (5) Fûts, containers, bacs, caisses, bennes, en vrac ; préciser à l'abri ou à l'extérieur. (6) Fûts ouverts ou fermés, fuyards, corrodés, éventrés. (7) Matière toxique, inflammable, explosible ou radioactive. 3. Occupation du siteConditions d'accès au site :Site non clôturé, ou clôture en mauvais étatSite clôturéSite surveilléPopulations présentes sur le site :Aucune présenceIndices d'intrusion ou de squatPrésence régulière de personnesPréciser lesquelles :4. Environnement du siteZone agricole/forestièreZone naturelleZone industrielleZone commercialeZone d'habitation :- urbaine- péri-urbaine- disperséeEtablissements sensibles : proximité d'établissements scolaires ou lieux fréquentés par des jeunes enfants :Oui/Non - Distance : m5. Pollution(s) potentielle(s)Sol :Indices visuels de pollution du sol :Oui/Non - Préciser lesquels :Air :Présence d'odeurs : Oui/NonPrésence de produits facilement dispersables (ex. poudres) : Oui/NonPréciser lesquels :Eaux superficielles :Présence d'un cours d'eau à proximité :Oui/Non - Distance : mNom du cours d'eau :Situation en zone d'inondation potentielle : Oui/NonEaux souterraines :Présence de puits sur le site ou à proximité :Oui/Non - Distance : mUtilisation sensible des eaux souterraines (ex. : captage d'alimentation en eau potable, puits agricoles) :Oui/Non - Nature :Distance du captage le plus proche : m6. Mesures d'urgence déjà prisesRestrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...)Affichage du danger potentielEnlèvement des produits/déchets dangereuxMise à l'abri des produits/déchets dangereuxEnlèvement de transformateurs contenant du PCBEvacuation des sources radioactivesComblement de videsAutres/préciser :7. Mesures d'urgence prévues ou à prendreDélaiRestrictions d'accès au site, à certains bâtiments (clôture...) ......Affichage du danger potentiel ......Enlèvement des produits/déchets dangereux ......Mise à l'abri des produits/déchets dangereux ......Enlèvement des transformateurs contenant du PCB ......Evacuation des sources radioactives ......Comblement de vides .....Autres/préciser .....8. Surveillance de l'impactDes analyses ont-elles été réalisées :- sur les eaux souterraines : Oui/Non- sur les eaux superficielles : Oui/Non- sur les sols : Oui/Non- sur d'autres milieux : Oui/NonUn impact a-t-il été constaté : Oui/NonSi oui, préciser :9. Autres remarquesBâtiments : nombre :Produits dangereux (ou susceptibles de l'être) présents sur le site :
| DÉNOMINATION | TYPE (1) | ÉTAT (2) | DIMENSION | ACCÈS AU PUBLIC (3) |
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| (1) Atelier de fabrication, atelier de maintenance, bâtiment administratif, installations de production d'énergie (charbon, gaz...), production d'utilités (eau, air, vapeur...), laboratoires d'analyses, ateliers de stockage, de traitements d'effluents...(2) En relation avec les risques potentiels :Dégradé : Oui/Non.Si oui, préciser le niveau : F(aible), M(oyen), E(levé).(3) Facile/Difficile. |
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