Pasientjournalforskriften

Contents

§ 1Formålet med forskriften#

Forskriftens formål er å bidra til ata. pasienter ved hjelp av relevant og nødvendig dokumentasjon kan gis helsehjelp av god kvalitet, inkludert effektive og gode pasientforløpb. personvernet ivaretas, inkludert pasientens rett til informasjon og medvirkningc. helsehjelpen kan kontrolleres i ettertid.

§ 2Saklig virkeområde#

Forskriften gjelder alle former for behandling av helseopplysninger som dokumenteres etter helsepersonelloven § 39 og § 40. Dette omfatter også lyd- og bildeopptak.

§ 3Dataansvarlig#

Enhver behandling av helseopplysninger må kunne knyttes til en dataansvarlig.Dataansvarlig er den som alene eller sammen med andre bestemmer formålet med behandlingen av opplysningene og hvilke midler som skal benyttes, jf. personvernforordningen artikkel 4 nr. 7.Dersom to eller flere dataansvarlige i fellesskap fastsetter formålene med og midlene for behandlingen av opplysningene, er de felles dataansvarlige. De felles dataansvarlige skal på en tydelig og klar måte fastsette og dokumentere sitt respektive ansvar for å overholde forpliktelsene i personvernforordningen, jf. artikkel 26. Det vesentligste innholdet i ordningen skal gjøres tilgjengelig for pasienten.Hver dataansvarlig skal føre en protokoll over behandlingsaktiviteter som utføres under deres ansvar, jf. personvernforordningen artikkel 30.

§ 4Krav til journalens innhold#

Pasientjournalen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 40. Dette inkluderer opplysninger for å kunne identifisere og kontakte pasienten og virksomheten der helsehjelpen gis. Journalen skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp.Journalen skal også inneholde opplysninger som er nødvendige for å oppfylle helsepersonellets meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov.En oversikt over hvilke opplysninger som kan være relevante og nødvendige etter første og andre ledd, er angitt i § 5 til § 8. Oversikten er ikke uttømmende.

§ 5Administrative opplysninger#

Oversikten nedenfor angir hvilke administrative opplysninger som det kan være relevant og nødvendig at fremgår av pasientens journal. Oversikten er ikke uttømmende.a. opplysninger for å kunne kontakte pasientens nærmeste pårørendeb. opplysninger om når og hvor helsehjelpen er gitt og type kontakt, blant annet om helsehjelpen er gitt ved ordinær konsultasjon, videokonsultasjon, nettbasert behandling, medisinsk avstandsoppfølging eller opphold i institusjonc. kontaktopplysninger til pasientens faste lege (fastlege eller lignende), koordinator, kontaktlege og eventuelt annet personell som er nødvendig for å lette samarbeidet mellom helsepersonell om helsehjelp til pasientend. opplysninger om pasienten har individuell plan samt en henvisning til hvor helsepersonellet kan finne frem til planen.

§ 6Opplysninger om pasientens helse og helseforhold, inkludert opplysninger og vurderinger innhentet ved kliniske og medisinske undersøkelser#

Oversikten nedenfor angir hvilke kliniske og medisinske opplysninger som det kan være relevant og nødvendig at fremgår av pasientens journal. Oversikten er ikke uttømmende.a. pasientens beskrivelse av sin situasjon og eventuelle ønsker for helsehjelpenb. opplysninger om pasientens sykehistorie og pågående behandlingc. opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderingerd. behandlingsplan for pasienten og status i gjennomføringen av planene. opplysninger om behandling med legemidler, samt virkning og bivirkning av slik behandling. Opplysningene skal inneholde navn på legemidlet, virkestoff, styrke, mengde, dosering, indikasjon eller bruksområde og tidspunkt for når legemidlet er gitt. Opplysningene skal også omfatte en samlet og oppdatert oversikt over relevante opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (pasientens legemiddelliste) etter § 9f. kritisk informasjon, inkludert alvorlige allergier og alvorlige reaksjoner på legemidler (CAVE)g. opplysninger om overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjerh. beskrivelse av de funn og vurderinger som ligger til grunn for kodet informasjon innrapportert til helseregistre etter helseregisterloven § 10 og § 11.Bokstav e tredje punktum trer i kraft når departementet bestemmer.

§ 7Opplysninger om informasjon og informasjonsutveksling, reservasjoner og samtykkekompetanse#

Oversikten nedenfor angir hvilke opplysninger om informasjon og informasjonsbehandling, reservasjoner og samtykkekompetanse som det kan være relevant og nødvendig at fremgår av pasientens journal. Oversikten er ikke uttømmende.a. opplysninger om det er gitt råd og informasjon til pasient og nærmeste pårørende, og hovedinnholdet i rådene og informasjonenb. opplysninger om melding av opplysninger til annet personell og til andre etater eller tjenester etter helsepersonelloven kapittel 5, 6 og 7, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer og resultater av rekvirerte undersøkelser, samt hvilke opplysninger slike meldinger bygger påc. opplysninger om pasientens reservasjoner og samtykkekompetanse.

§ 8Andre opplysninger#

Oversikten nedenfor angir enkelte andre opplysninger, enn de som følger av § 5 til § 7, som det kan være relevant og nødvendig at fremgår av pasientens journal. Oversikten er ikke uttømmende.a. ved bruk av tvang; opplysninger om det faktiske og rettslige grunnlaget for tvangen og eventuelle vedtak fattet av kontrollkommisjonen eller statsforvalterenb. opplysninger om pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn eller mindreårige søsken, jf. helsepersonelloven § 10ac. opplysninger om foreldre eller andre omsorgspersoner som har konsekvens for barnets behandlingssituasjond. opplysninger om sykemeldinger og attester utarbeidet i forbindelse med helsehjelpe. opplysninger om sakkyndige erklæringer o.l.f. opplysninger om pasienten er erklært utskrivningsklar fra spesialisthelsetjenesten eller om det er mottatt slik melding fra spesialisthelsetjenesten.

§ 9Pasientens legemiddelliste#

Opplysningene i pasientens legemiddelliste lagres og behandles på annen måte i nasjonal database for elektroniske resepter (reseptformidleren). Pasientens legemiddelliste er en samlet og oppdatert oversikt over relevante opplysninger om pasientens legemiddelbehandling.Leger som gjør endringer i en pasients legemiddelbehandling, skal samtidig oppdatere legemiddellisten, med mindre pasienten har motsatt seg at legemiddellisten gjøres tilgjengelig for legen. Ved opphold i helseinstitusjon, skal slik oppdatering senest utføres ved skifte av omsorgsnivå eller ved utskrivning.Trer i kraft når departementet bestemmer.

§ 10Krav til journalføringen#

Pasientjournalen skal som hovedregel skrives på norsk. Dansk og svensk kan likevel benyttes i den utstrekning det er forsvarlig. I særlige tilfeller kan Statens helsetilsyn gi tillatelse til å benytte annet språk.Nedtegning i journalen skal skje uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Nedtegningen skal dateres og signeres av den som har gitt helsehjelpen.

§ 11Rett til innsyn#

Pasienten eller en representant for pasienten, og pårørende, har rett til innsyn i pasientjournalen etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 og personvernforordningen artikkel 15, jf. helsepersonelloven § 41.Den dataansvarlige skal legge til rette for at samiskspråklige, fremmedspråklige og personer med nedsatt funksjonsevne kan utøve retten til innsyn, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.Innsyn skal være gratis. Dersom den registrerte ber om flere kopier, kan den dataansvarlige kreve et rimelig gebyr basert på administrasjonskostnadene, jf. personvernforordningen artikkel 15 nr. 3.

§ 12Generelle systemkrav#

Pasientens journal skal føres elektronisk. Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig å registrere opplysningene elektronisk, kan de dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.I tillegg til å oppfylle kravene i pasientjournalloven § 7, skal pasientjournalene være utformet og organisert slik at meldeplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov ivaretas.Dataansvarlig skal ha kontroll og oversikt over all behandling av helseopplysninger de selv er ansvarlig for, inkludert tilgjengeliggjøring av opplysninger til andre virksomheter.

§ 13Krav om tilgangsstyring (autorisering og autentisering mv.)#

Behandling av journalopplysninger skal baseres på bestemte tildelte tillatelser til å lese, registrere, redigere, rette, slette, sperre eller på annen måte behandle opplysninger i journalen (autorisasjon). Autorisasjonen skala. beskrive rettighetene og pliktene som autorisasjonen omfatterb. angi hvilke virksomheter autorisasjonen omfatterc. dokumenteres i virksomhetens oversikt over helsepersonells autorisasjonerd. være tidsbegrensete. vurderes på nytt når det oppstår endringer i ansvarsområder eller ansettelsesforhold.Journalopplysninger kan bare gjøres tilgjengelig for personell som gjennom autentisering kan bekrefte sin identitet på en sikker måte.Den dataansvarlige skal ha oversikt over hvem som har tilgang til hvilke typer opplysninger og kunne kontrollere i ettertid hvem som har benyttet seg av tilgangen.

§ 14(Opphevet)#

§ 15Retting og sletting#

Etter at en journalnedtegnelse er signert, kan den bare endres etter reglene om retting og sletting i helsepersonelloven § 42, § 43 og § 44. Retting og sletting skal som hovedregel utføres av den som har signert opplysningene. Dersom slik retting eller sletting vanskelig kan gjøres av helsepersonellet som har signert opplysningene, kan retting eller sletting gjøres av helsepersonell utpekt av den dataansvarlige.Dersom krav om retting eller sletting avslås, skal pasienten orienteres om klageadgangen, jf. helsepersonelloven § 42 andre ledd, § 43 tredje ledd og § 44 andre punktum.

§ 16Tilintetgjøring av dokumenter mv. etter digitalisering#

Når journaldokumenter på analoge lagringsmidler er digitalisert på forsvarlig måte, jf. forskrift om offentlege arkiv § 6 og riksarkivarens forskrift, kan fysiske originaldokumenter tilintetgjøres.

§ 17Opphør av virksomhet mv.#

Hvis det ved overdragelse eller opphør av virksomhet ikke er aktuelt å overføre pasientjournalene til et bestemt helsepersonell eller til en bestemt virksomhet, skal de avleveres til Nasjonalarkivet eller det organ Nasjonalarkivet bestemmer. Nasjonalarkivet er dataansvarlig for behandlingen av opplysningene etter at de er avlevert.Journaler som avleveres oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem, jf. pasientjournalloven § 25. Hvis ikke opplysningene deretter skal bevares etter arkivloven eller annen lovgivning, skal de slettes. Materialet fra spesialisthelsetjenesten skal behandles som bestemt i helsearkivforskriften.

§ 18Ikrafttredelse og endringer i andre forskrifter#

Forskriften § 6 bokstav e tredje punktum og § 9 trer i kraft fra det tidspunkt departementet bestemmer.Øvrige deler av forskriften trer ikraft 1. juli 2019. Fra samme tidspunkt gjøres følgende endringer i andre forskrifter:1. forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal oppheves.2. forskrift 17. desember 2014 nr. 1757 om tilgang til helseopplysninger mellom virksomheter oppheves.3. forskrift 22. juni 2015 nr. 747 om anvendelse av helselover og -forskrifter for Svalbard og Jan Mayen § 4 andre ledd bokstav c skal lyde: – – –4. forskrift 20. desember 2016 nr. 1848 om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta § 8 andre ledd oppheves.Overskriften til § 8 skal lyde: – – –

Contains data from Lovdata (lovdata.no) under the Norwegian Licence for Open Government Data (NLOD) 2.0.