Krankenpflege-Leistungsverordnung

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Ingress

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI),gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2–4, 59a, 62, 65 Absatz 3, 65b Absatz 3, 65f Absatz 5, 65g Absatz 3, 70a, 75, 77 Absatz 4 und 104a der Verordnung vom 27. Juni 1995^note über die Krankenversicherung (KVV),^noteverordnet:

1. Titel · Leistungen

1. Kapitel · Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen

1. Abschnitt · Vergütungspflicht

Art. 1 #

1Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):

a.übernommen werden;

b.nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;

c.nicht übernommen werden.

2Er wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen von Anhang 1 werden auf der Website des Bundesamts für Gesundheit (BAG) publiziert^note.

2. Abschnitt · Ärztliche Psychotherapie

Art. 2Grundsatz#

1Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

2Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:

a.psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;

b.ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;

c.vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;

d.auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;

e.die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;

f.sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und

g.als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

Art. 3Kostenübernahme#

Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

Art. 3a #

Art. 3bVerfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen#

1Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten:

a.Art der Erkrankung;

b.Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung;

c.einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

2Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

3Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.^note

4Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

2a. Abschnitt · Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen

Art. 3c #

1Wird ein elektiver Eingriff nach Anhang 1a Ziffer I stationär durchgeführt, so übernimmt die Versicherung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist.

2Eine ambulante Durchführung ist wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II erfüllt ist.

3Bei anderen Umständen als denjenigen nach den Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen. Dieser berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

4Anhang 1a wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und die konsolidierte Fassungen von Anhang 1a werden auf der Website des BAG publiziert^note.^note

Art. 3d #

3. Abschnitt · Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4 #

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, soweit sie von nach Artikel 44 KVV zugelassenen Chiropraktoren und Chiropraktorinnen oder von nach Artikel 44a KVV zugelassenen Organisationen der Chiropraktik verordnet sind:^note

a.Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;

b.Arzneimittel:pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste:^note

1.01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),

2.04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Mittel zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut),

3.07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen

4.07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.20 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Mitteln zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),

5.57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);

c.der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände:

1.Produkte der Gruppe 05. Bandagen,

2.Produkte der Gruppe 09.02 Geräte für die trans- und perkutane elektrische neuromuskuläre Modulation,

3.Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel,

4.Produkte der Gruppe 22. Fertigorthesen,

5.Produkte der Gruppe 23. Massorthesen,

6.Produkte der Gruppe 35. Verbandmaterial;

d.Bildgebende Verfahren:

1.Röntgen des Skelettes,

2.Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten,

3.Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,

4.Diagnostischer Ultraschall,

5.Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;

e.physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

4. Abschnitt · Pharmazeutische Leistungen

Art. 4a #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:

a.Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;

b.Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;

c.Ersatz eines ärztlich verordneten Arzneimittels durch ein preisgünstigeres Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung;

d.ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

2Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

5. Abschnitt · Ärztliche komplementärmedizinische Leistungen

Art. 4b #

Die Versicherung übernimmt die Kosten von Leistungen der folgenden Fachrichtungen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt sind:

a.Akupunktur: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des Schweizerischen Instituts für Weiter- und Fortbildung (SIWF) vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017^note, entspricht;

b.anthroposophische Medizin: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 16. Juni 2016^note, entspricht;

c.Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin (TCM): sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des SIWF vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017^note, entspricht;

d.klassische Homöopathie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 10. Dezember 2020^note, entspricht;

e.Phytotherapie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie (SMGP) des SIWF vom 1. Juli 2011, revidiert am 5. November 2015^note entspricht.

2. Kapitel · Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen

1. Abschnitt · Physiotherapie

Art. 5 #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen oder von nach Artikel 52 KVV zugelassenen Organisationen der Physiotherapie und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:^note

a.Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;

b.Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion:

1.aktive und passive Bewegungstherapie,

2.manuelle Therapie,

3.detonisierende Physiotherapie,

4.Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen),

5.medizinische Trainingstherapie,

6.lymphologische Physiotherapie,

7.Bewegungstherapie im Wasser,

8.Hippotherapie bei multipler Sklerose, Cerebralparese und Trisomie 21,

9.Herz-Kreislauf-Physiotherapie,

[tab]10.^note Beckenboden-Physiotherapie;

c.Physikalische Massnahmen:

1.Wärme- und Kältetherapie,

2.Elektrotherapie,

3.Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht)

4.Ultraschall,

5.Hydrotherapie,

6.Muskel- und Bindegewebsmassage;

d.Massnahmen der multifaktoriellen Untersuchung, Abklärung, Beratung, Instruktion, Koordination oder Stärkung der Adhärenz bei Störungen mit moderatem oder hohem Sturzrisiko bei Personen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr, sofern die Massnahmen gemäss dem Dokument von Physioswiss vom 5. August 2021^note «Manual StoppSturz, Vorgehen Physiotherapie» oder gemäss dem Dokument der Rheumaliga Schweiz vom 28. Februar 2025^note «Konzept Aufsuchende Sturzrisikoabklärung und -beratung» erfolgen.^note

1bisMassnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3–5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.^note

1terDie medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.^note

2Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.^note

3Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.^note

5Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959^note über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.^note

2. Abschnitt · Ergotherapie

Art. 6 #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 48 KVV zugelassenen Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen oder von nach Artikel 52a KVV zugelassenen Organisationen der Ergotherapie erbracht werden, soweit sie:^note

a.der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen;

b.im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden; oder

c.im Rahmen der multifaktoriellen Untersuchung, Abklärung, Beratung, Instruktion, Koordination oder Stärkung der Adhärenz bei Störungen mit moderatem oder hohem Sturzrisiko bei Personen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr durchgeführt werden und sofern die Massnahmen gemäss dem Dokument des Ergotherapie-Verbands Schweiz vom 8. Februar 2021^note «Manual StoppSturz, Vorgehen Ergotherapie» oder gemäss dem Dokument der Rheumaliga Schweiz vom 28. Februar 2025^note «Konzept Aufsuchende Sturzrisikoabklärung und -beratung» erfolgen.

2Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.^note

3Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.^note

5Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959^note über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.^note

3. Abschnitt · Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim

Art. 7Umschreibung des Leistungsbereichs#

1Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstabe b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 erbracht werden:^note

a.von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);

b.von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);

c.von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994^note über die Krankenversicherung, KVG).^note

2Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:

a.Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:^note

1.Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,

2.Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,

3.Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;

b.Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:

1.Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),

2.einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,

3.Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,

4.Massnahmen zur Atemtherapie (wie O²-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),

5.Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,

6.Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,

7.Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,

8.enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,

9.Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,

10.Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,

11.pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,

12.Hilfe bei Medizinal-Teil- oder ‑Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,

13.pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,

14.Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;

c.Massnahmen der Grundpflege:

1.Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,

2.Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

2bisDie folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:

a.Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

b.Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.^note

2terDie Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.^note

3Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a–c.^note

4Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstaben a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe b dürfen nur auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 erbracht werden.^note

Art. 7aBeiträge#

1Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:

a.für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 76.90 Franken;

b.für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 63.00 Franken;

c.für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 52.60 Franken.^note

2Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.

3Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag:

a.bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.60 Franken;

b.bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 19.20 Franken;

c.bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 28.80 Franken;

d.bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 38.40 Franken;

e.bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 48.00 Franken;

f.bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 57.60 Franken;

g.bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 67.20 Franken;

h.bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 76.80 Franken;

i.bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 86.40 Franken;

j.bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 96.00 Franken;

k.bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 105.60 Franken;

l.bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 115.20 Franken.^note

4Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2^ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

Art. 7bÜbernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege#

1Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.

2Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart. Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG^note.

Art. 7cBeteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten#

1Für die Berechnung der maximalen Beteiligung der versicherten Person an den Pflegekosten nach Artikel 25a Absatz 5 KVG^note sind folgende Beträge massgebend:

a.bei Beiträgen nach Artikel 7a Absatz 1 Buchstaben a, b und c: 76.90 Franken;

b.…

c.bei Beiträgen nach Artikel 7a Absatz 3: 115.20 Franken;

d.…

2 und 3…^note

Art. 8Ärztlicher Auftrag oder ärztliche Anordnung#

1Im ärztlichen Auftrag oder in der ärztlichen Anordnung bestimmt der Arzt oder die Ärztin, ob der Patient oder die Patientin Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b oder Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG^note benötigt. Darin können bestimmte Leistungen im Sinne von Artikel 7 Absatz 2 als notwendig erklärt werden.^note

2Der Arzt oder die Ärztin darf den Auftrag oder die Anordnung für folgende Höchstdauer erteilen:

a.bei Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: maximal neun Monate;

b.bei Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG: maximal zwei Wochen.

3Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat von der versicherten Person dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.

4Aufträge und Anordnungen nach Absatz 2 Buchstabe a können verlängert werden.

Art. 8aBedarfsermittlung#

1Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2, die zur Umsetzung des ärztlichen Auftrages oder der ärztlichen Anordnung nach Artikel 8 notwendig sind (Bedarfsermittlung), erfolgt durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat.

1bisDie Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstaben a und c, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Artikel 49 KVV erbracht werden können, wird von diesem oder dieser in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder dessen oder deren Angehörigen durchgeführt. Das Ergebnis ist umgehend dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen.^note

2Ergibt die Bedarfsermittlung, dass Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b notwendig sind, so wird für diese die ausdrückliche Zustimmung des Arztes oder der Ärztin benötigt. Erteilt dieser oder diese die ausdrückliche Zustimmung nicht, so ist die Bedarfsermittlung erneut durchzuführen. Die erneute Bedarfsermittlung erfolgt unter ärztlicher Mitwirkung, wenn der Arzt oder die Ärztin dies als notwendig erachtet.

3Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes.

4Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular, das von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeitet wurde, festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitaufwand anzugeben.

5Das für die Bedarfsermittlung verwendete Instrument muss die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG^note mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen.

6Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

7Nach einer Verlängerung oder einer Erneuerung eines ärztlichen Auftrages oder einer ärztlichen Anordnung bedarf es einer neuen Bedarfsermittlung.

8Bei Pflegeleistungen, die ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag erbracht werden, muss spätestens neun Monate nach der ersten Bedarfsermittlung wieder eine Bedarfsermittlung erfolgen. Eine zweimalige Erneuerung ist ohne Zustimmung des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin möglich. Nach 27 Monaten muss der Pflegefachmann oder die Pflegefachfrau dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin möglichst schnell einen Bericht vorlegen, der insbesondere die Art, den Verlauf und die Ergebnisse der Pflegeleistungen beschreibt.^note

Art. 8bBedarfsermittlung in Pflegeheimen#

1Die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen muss sich auf ein Instrument stützen, das folgende Voraussetzungen erfüllt:

a.Es grenzt die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 von anderen Leistungen ab.

b.Es stützt sich auf die in Zeitstudien ermittelten tatsächlich erbrachten Leistungen; es gewährleistet, dass der Durchschnitt der tatsächlich erbrachten Leistungen in allen in den Zeitstudien untersuchten Fällen, die es einer Bedarfsstufe zuweist, innerhalb des Minutenbereichs dieser Bedarfsstufe nach Artikel 7a Absatz 3 liegt.

c.Die in den Zeitstudien ermittelte Varianz der tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen gegenüber dem ausgewiesenen Pflegebedarf wird für jede Bedarfsstufe ausgewiesen.

2Die Zeitstudien nach Absatz 1 Buchstabe b müssen:

a.auf einer schweizweit einheitlichen, von Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen gemeinsam vereinbarten Methodik beruhen, die:

1.wissenschaftlich anerkannt ist,

2.geeignet ist, eine Abgrenzung der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 von anderen Leistungen vorzunehmen;

b.in der Schweiz durchgeführt worden sein;

c.für die Gesamtheit der vom Instrument betroffenen Patienten und Patientinnen von Pflegeheimen ausreichend repräsentativ sein.

Art. 8cKontrollverfahren#

Das Kontrollverfahren dient der Überprüfung der Bedarfsermittlung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen bei Leistungserbringern nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b. Sieht die Bedarfsermittlung mehr als 60 Stunden Pflege pro Quartal vor, kann diese vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG^note) überprüft werden. Sieht sie weniger als 60 Stunden pro Quartal vor, so führt der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin systematische Stichproben durch. Leistungserbringer und Versicherer können weitere Regelungen des Kontrollverfahrens vereinbaren.

Art. 9Abrechnung#

1Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

2Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

Art. 9a #

3a. Abschnitt · Ernährungsberatung

Art. 9b #

1Die nach Artikel 50a zugelassenen Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen und die nach 52c KVV zugelassenen Organisationen der Ernährungsberatung beraten auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:^note

a.Stoffwechselkrankheiten;

b.Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 30 kg/m²) und Übergewicht (Body-Mass-Index ≥ 25 kg/m²), das mit einer Folgeerkrankung verbunden ist, die durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann;

b bis.Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4;

c.Herz-Kreislauf-Erkrankungen;

d.Krankheiten des Verdauungssystems;

e.Nierenerkrankungen;

f.Fehl- sowie Mangelernährungszustände;

g.Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.

2Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.^note

3Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.^note

3b. Abschnitt · Diabetesberatung

Art. 9c #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird:

a.von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung;

b.von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.^note

2Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.

3Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.^note

4In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.

4. Abschnitt · Logopädie

Art. 10Grundsatz#

Die nach Artikel 50 KVV zugelassenen Logopäden und Logopädinnen und die nach Artikel 52b KVV zugelassenen Organisationen der Logopädie führen auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme, des Redeflusses und des Schluckens durch, die zurückzuführen sind auf:^note

a.neurologische Leiden mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, toxischer, tumoröser, vaskulärer, hypoxischer oder degenerativer Ursache;

b.phoniatrische Leiden, insbesondere partielle oder totale Missbildung der Lippen, der Zunge, des Gaumens, des Kiefers oder des Kehlkopfes sowie Störungen der orofazialen Muskulatur oder der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer, chirurgisch-postoperativer, tumoröser oder funktioneller Ursache.

Art. 11Voraussetzungen#

1Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.^note

2Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

3Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.^note

4Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

5Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

5. Abschnitt · Neuropsychologie

Art. 11a #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der diagnostischen Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 50b KVV zugelassenen Neuropsychologen und Neuropsychologinnen oder von nach Artikel 52d KVV zugelassenen Organisationen der Neuropsychologie erbracht werden.^note

2Sie übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens sechs Sitzungen. Pro Jahr und Patient oder Patientin sind höchstens zwei ärztliche Anordnungen möglich.

6. Abschnitt · Psychologische Psychotherapie

Art. 11b #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der psychologischen Psychotherapie und der damit in Beziehung stehenden Leistungen der Koordination, die von nach Artikel 50c KVV zugelassenen psychologischen Psychotherapeuten und psychologischen Psychotherapeutinnen oder von nach Artikel 52e KVV zugelassenen Organisationen der psychologischen Psychotherapie durchgeführt werden, wenn die Grundsätze nach Artikel 2 eingehalten und die Leistungen wie folgt erbracht werden:

a.auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin mit einem eidgenössischen oder einem anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel in Allgemeiner Innerer Medizin, in Psychiatrie und Psychotherapie, in Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder in Kinder- und Jugendmedizin oder eines Arztes oder einer Ärztin mit dem interdisziplinären Schwerpunkt Psychosomatische und psychosoziale Medizin der Schweizerischen Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin;

b.bei Leistungen zur Krisenintervention oder Kurztherapien für Patienten und Patientinnen mit schweren Erkrankungen bei Neudiagnose oder bei einer lebensbedrohlichen Situation: auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin mit einem Weiterbildungstitel nach Buchstabe a oder einem anderen Weiterbildungstitel.

2Für Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe a übernimmt die Versicherung pro ärztliche Anordnung die Kosten für höchstens 15 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Der psychologische Psychotherapeut oder die psychologische Psychotherapeutin erstattet vor Ablauf der angeordneten Anzahl Sitzungen dem anordnenden Arzt oder der anordnenden Ärztin Bericht.

3Soll die Psychotherapie für Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe a nach 30 Sitzungen zulasten der Versicherung fortgesetzt werden, so ist das Verfahren nach Artikel 3b sinngemäss anwendbar. Der Bericht mit dem Vorschlag zur Fortsetzung erfolgt durch den anordnenden Arzt oder die anordnende Ärztin.^note

3bisBei einer von einem Arzt oder einer Ärztin mit einem eidgenössischen oder einem anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel in Allgemeiner Innerer Medizin oder in Kinder- und Jugendmedizin angeordneten psychologischen Psychotherapie ist dem Bericht nach Absatz 3 eine durch einen Facharzt oder eine Fachärztin mit einem Weiterbildungstitel in Psychiatrie und Psychotherapie oder in Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie vorgenommene Fallbeurteilung beizulegen.^note

4Für Leistungen nach Absatz 1 Buchstabe b übernimmt die Versicherung höchstens 10 Abklärungs- und Therapiesitzungen.

7. Abschnitt · Podologie

Art. 11c #

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von nach Artikel 50d KVV zugelassenen Podologen und Podologinnen oder von nach Artikel 52f KVV zugelassenen Organisationen der Podologie erbracht werden, soweit:

a.die Leistungen bei Personen mit Diabetes mellitus durchgeführt werden, bei denen einer der nachfolgenden Risikofaktoren für ein diabetisches Fuss-Syndrom vorliegt:

1.Polyneuropathie, mit oder ohne peripher arterielle Verschlusskrankheit (PAVK),

2.früheres diabetisches Ulcus,

3.erfolgte diabetesbedingte Amputation, unabhängig vom Vorliegen einer Neuro- oder Angiopathie; und

b.es sich um folgende Leistungen handelt:

1.Fuss-, Haut-, und Nagelkontrolle,

2.protektive Massnahmen, namentlich atraumatisches Entfernen von Hornhaut und atraumatische Nagelpflege,

3.Instruktion und Beratung der Patienten und Patientinnen zu Fuss-, Nagel- und Hautpflege und zur Wahl der Schuhe und von orthopädischen Hilfsmitteln,

4.Prüfung der Passform der Schuhe.

2Sie übernimmt pro Kalenderjahr die Kosten für höchstens folgende Anzahl Sitzungen:

a.bei Personen mit Diabetes mellitus und Polyneuropathie:

1.ohne PAVK: vier Sitzungen,

2.mit PAVK: sechs Sitzungen;

b.bei Personen mit Diabetes mellitus nach diabetischem Ulcus oder nach diabetesbedingter Amputation: sechs Sitzungen.

3Eine neue ärztliche Anordnung ist erforderlich für die Fortsetzung der medizinischen Fusspflege zulasten der Versicherung nach dem Ende eines Kalenderjahres.

3. Kapitel · Massnahmen der Prävention

Art. 12Grundsatz#

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG^note):

a.prophylaktische Impfungen (Art. 12a);

b.Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b);

c.Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c);

d.Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d);

e.Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).

Art. 12aProphylaktische Impfungen#

1Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktischen Impfungen gemäss den im «Referenzdokument Prophylaktische Impfungen» des BAG, Version vom 1. Juli 2026^note, genannten Impfindikationen, Impfschemata und zusätzlichen spezifischen Limitierungen:^note

a.Impfungen gegen Diphtherie und Tetanus;

b.Impfung gegen Pertussis;

c.Impfung gegen Poliomyelitis;

d.Impfungen gegen Masern, Mumps und Röteln;

e.Impfung gegen Haemophilus-Influenzae b (Hib);

f.Impfung gegen Influenza;

g.Impfung gegen Hepatitis B;

h.Impfung gegen Pneumokokken;

i.Impfung gegen Meningokokken A, C, W, Y;

j.Impfung gegen Meningokokken B;

k.Impfung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME);

l.Impfung gegen Varizellen;

m.Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV);

n.Impfung gegen Hepatitis A;

o.Impfung gegen Tollwut;

p.Impfung gegen Covid-19;

q.Impfung gegen Herpes Zoster;

r.Impfung gegen Mpox;

s.Impfung gegen Rotaviren;

t.Impfung gegen Respiratorische Synzytial-Viren (RSV).

2Die Versicherung übernimmt für die Impfungen folgende Kosten für die Impfberatung:

a.Impfanamnese mit Überprüfung des Impfstatus;

b.Evaluation der Indikationen und Kontraindikationen;

c.Aufklärung und Einholen der informierten Einwilligung.

3Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation der Impfung und der Impfberatung erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

4Auf die Impfungen und die Impfberatungen wird keine Franchise erhoben, sofern die Leistungen im Rahmen eines nationalen Präventionsprogramms durchgeführt werden.

5Die Kosten der Impfungen werden nur übernommen, wenn der verwendete Impfstoff für die betreffende Altersgruppe und Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die dort festgelegten Limitationen eingehalten sind; ausgenommen sind die Impfungen nach Absatz 1 Buchstaben m und r.

Art. 12bMassnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten#

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen:Massnahme | Voraussetzunga. Vitamin-K-Prophylaxe | Bei Neugeborenen (3 Dosen).b. Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe | Während des ersten Lebensjahres.c.^note HIV-Postexpositionsprophylaxe | Gemäss den Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission für Fragen zu sexuell übertragbaren Infektionen vom 7. November 2025^note.Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.d.^note Postexpositionelle passive Immunisierung | Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)^note.Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.e.^note Risikoreduzierende Mastektomie und/oder Adnexektomie | Bei Trägerinnen von genetischen Mutationen oder Deletionen, die mit einem stark erhöhten Brustkrebs- und/oder Eierstockkrebsrisiko verbunden sind, oder bei Frauen mit vergleichbarem individuellem Risiko.Voraussetzung für die Kostenübernahme ist eine genetische Beratung nach Artikel 12d Buchstabe f. Dabei sind neben der genetischen Veranlagung das Alter der zu beratenden Person sowie bereits aufgetretene Krebserkrankungen bei ihr und bei Verwandten ersten und zweiten Grades zu berücksichtigen.Indikation risiko- und altersadaptiert gemäss dem Referenzdokument des BAG «Familiär stark erhöhtes Brust- und Eierstockkrebsrisiko» vom 10. November 2023^note.f.^note Passive Impfung mit Hepatitis B-Immunglobulin | Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter.g.^note Monoklonaler Antikörper zur RSV‑Prophylaxe | 1. Mit einem langwirksamen humanisierten monoklonalen Antikörper, sofern das verwendete Präparat für die Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt ist, vom 1. Oktober bis zum 31. März wie folgt:a. bei allen Neugeborenen und Säuglingen jünger als 1 Jahr (bis zum vollendeten 1. Lebensjahr) in ihrer ersten RSV-Saison, wie folgt:– geboren von Oktober bis März: 1 Dosis idealerweise in der ersten Lebenswoche,– geboren von April bis September: 1 Dosis idealerweise im Oktober.Keine Kostenübernahme nach vorgängiger RSV-Impfung der Mutter zur passiven Immunisierung des Neugeborenen; ausgenommen sind folgende Fälle:– Geburt innerhalb von 14 Tagen nach Verabreichung der Impfung,– Frühgeburt vor 37 Wochen Gestationsalter,– wenn medizinische Gründe bei der Mutter oder beim Neugeborenen vorliegen, wie mütterliche Immunsuppression, HIV-Infektionen mit nicht unterdrückter Viruslast, bekannte mütterliche Allergie auf einen Impfstoffbestandteil, Risiko eines Verlusts der humoralen Immunität (nach kardiopulmonalem Bypass oder extrakorporaler Membranoxygenierung oder Plasmapherese) oder eine Komorbidität, die gemäss dem behandelnden Facharzt oder der behandelnden Fachärztin ein Risiko einer lebensbedrohlichen RSV-Erkrankung birgt.b. bei Kindern jünger als 2 Jahre (bis zum vollendeten 2. Lebensjahr) mit einem erhöhten Risiko aufgrund von Frühgeburtlichkeit (geboren < 32+0 Schwangerschaftswoche) oder aufgrund von chronischen Erkrankungen, wie folgt:– hämodynamisch signifikante Herzerkrankungen, wie zyanotische Herzfehler– pulmonale arterielle Hypertonie – chronische Lungenerkrankungen, wie mittelschwere bis schwere bronchopulmonale Dysplasie, Lungenfehlbildungen und Mukoviszidose– angeborene Stoffwechselstörungen mit Auswirkungen auf die Herz- oder Lungenfunktion– neurologische Erkrankungen, wie Epilepsie und Zerebralparese, sowie neuromuskuläre Erkrankungen– angeborener, erworbener oder medikamentös induzierter Immundefekt– Trisomie 21 (Down-Syndrom) und andere Chromosomenanomalien– andere chronische Erkrankungen, die zu einer schweren RSV-Erkrankung führen können, wie chronische Lebererkrankungen oder Organfehlbildungen– mit einer zusätzlichen Dosis nach Herzoperation mit Herz-Lungen-Bypass oder extrakorporaler Membranoxygenierung oder Plasmapherese2. Mit einem kurzwirksamen humanisierten monoklonalen Antikörper, sofern das verwendete Präparat für die Indikation in der Spezialitätenliste aufgeführt ist, wie folgt:a. Indikationsstellung gemäss den Empfehlungen «Konsensus Statement zur Prävention von RSV-Infektionen mit dem humanisierten monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis^®) [Update 2016]»^note der interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der Gruppe für Pädiatrische Infektiologie Schweiz (Pediatric Infectious Disease Group of Switzerland, PIGS), der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (SGPP), der Schweizerischen Gesellschaft für Kinderkardiologie (SGK) und der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie (SGN);b. bei ehemaligen Frühgeborenen mit bronchopulmonaler Dysplasie: Indikationsstellung durch einen Facharzt oder eine Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neonatologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2015, revidiert am 17. Juni 2021^note) oder pädiatrischer Pneumologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2004, revidiert am 16. Juni 2016^note);c. bei Kindern mit hämodynamisch signifikantem kongenitalem Herzvitium: Indikationsstellung durch einen Facharzt oder eine Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt pädiatrischer Kardiologie (Weiterbildungsprogramm vom 1. Juli 2004, revidiert am 16. Juni 2016^note).h.^note Passive Immunisierung mit Covid-19-Antikörper | Bei immundefizienten Personen mit höchster Priorität für die passive Immunisierungstherapie gemäss «Position paper on the use of monoclonal antibodies against SARS-CoV-2 as passive immunisation treatments in severely immunocompromised persons in Switzerland», Version vom 26. April 2022^note, sowie bei Personen mit Sichelzellanämie.Die Kosten werden nur für Antikörperpräparate übernommen, die für die betreffenden Indikationen über die nötige Zulassung verfügen.i.^note HIV-Präexpositionsprophylaxe | 1. Durch Ärzte und Ärztinnen, die am Programm «SwissPrEPared» unter der Leitung des Instituts für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich teilnehmen.2. Indikationen gemäss Referenzdokument des BAG «HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP)» vom 11. März 2024^note.Die Leistung umfasst das Arzneimittel und die erforderlichen ärztlichen Konsultationen und Laboranalysen gemäss Referenzdokument des BAG «HIV-Präexpositionsprophylaxe (HIV-PrEP)» vom 11. März 2024.3. Laboranalysen gemäss Analysenliste.4. Die Leistungspflicht unterliegt der Auflage der Evaluation.5. Bei reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

Art. 12cUntersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes#

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes:Massnahme | Voraussetzunga.^note Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter | Gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Checklisten Vorsorgeuntersuchungen, 4. Auflage, 2011^note.Die Kostenübernahme erfolgt für höchstens acht Untersuchungen.

Art. 12dMassnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen#

1Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:Massnahme | Voraussetzunga.^note HIV-Test | Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. Mai 2015^note.b.^note Koloskopie | Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).c. Untersuchung der Haut | Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).d.^note Digitale Mammografie, Mamma-MRI | [tab]1.^note Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung mittels Risikokalkulationsmodellen (z. B. IBIS, CanRisk).Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 01/2021)^note.Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss.2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 2015^note, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am 19. August 2013^note, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom 14. Juli 2016^note erfüllt.Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten.Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie | Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.f.^note Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit | Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades vonPatienten und Patientinnen mit:– hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom– Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli– hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC)– RetinoblastomDurch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.g.^note Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepatische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie) | Bei Familienangehörigen von Personen mit symptomatischer nachgewiesener Erkrankung, die ein Risiko von mindestens 12,5 % aufweisen, diese genetische Krankheit zu erben.

2Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.^note

Art. 12eMassnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung#

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:Massnahme | Voraussetzunga.^note Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase (MCAD)-Mangel, Cystische Fibrose, Glutarazidurie Typ 1, Ahornsirupkrankheit, schwere angeborene Immundefekte, spinale Muskelatrophie. | Bei Neugeborenen.Laboranalysen gemäss Analysenliste.b.^note Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich | Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich (insbesondere Papanicolau-Test zur Früherkennung des Zervixkarzinoms, Dünnschicht-Zytologie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms mit den Methoden ThinPrep oder Autocyte Prep / SurePath) im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.Ausgenommen von der Kostenübernahme ist der Nachweis des Humanen Papilloma Virus beim Cervix-Screening.c.^note Screening-Mammografie | Ab dem vollendeten 50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 1999^note über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.d.^note Früherkennung des Kolonkarzinoms | Im Alter von 50 bis 74 Jahren.Untersuchungsmethoden:– Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder– Koloskopie, alle 10 Jahre.Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Basel-Landschaft, Basel-Stadt, Bern, Freiburg, Genf, Glarus, Graubünden, Jura, Luzern, Neuenburg, Solothurn, St. Gallen, Tessin, Uri, Waadt oder Wallis statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.

4. Kapitel · Besondere Leistungen bei Mutterschaft

Art. 13Kontrolluntersuchungen#

Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG^note):Massnahme | Voraussetzunga. Kontrollen1. In der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen | – Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung, Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).– Weitere Konsultationen: Kontrolle des Allgemeinzustandes, insbesondere von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Umfassende Beratung in Zusammenhang mit der Schwangerschaft, namentlich zu aufgetretenen Schwangerschaftsbeschwerden.– Falls die Kontrollen ausschliesslich durch Ärzte und Ärztinnen durchgeführt werden, weisen diese die Versicherte darauf hin, dass im zweiten Trimenon der Schwangerschaft ein Beratungsgespräch mit der Hebamme nach Artikel 14 sinnvoll ist.[tab]2. In der Risikoschwangerschaft | Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.b. Ultraschallkontrollen1.^note In der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 12.–14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.–23. Schwangerschaftswoche | Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, 4. Auflage (2019)^note.Nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012^note, entspricht.2. In der Risikoschwangerschaft | Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.Nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht.b^bis.^note Ersttrimestertest | Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie 21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.–14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ß‑HCG im mütterlichen Blut und weiterer mütterlicher und fötaler Faktoren.Nach einer Aufklärung nach Artikel 23 des Bundesgesetzes vom 15. Juni 2018^note über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG), der Zustimmung nach Artikel 5 GUMG und der Gewährung der übrigen Selbstbestimmungsrechte nach den Artikeln 7 und 8 GUMG.Anordnung und Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012^note, entspricht.Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).b^ter.^note Nicht-invasiver pränataler Test (NIPT) | Zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13.Ab der 12. Schwangerschaftswoche.Bei Schwangeren, bei denen ein Risiko von 1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt.Ermittlung des Risikos und Indikationsstellung bei Fehlbildungen im Ultraschall gemäss Expertenbrief Nr. 52 vom 14. März 2018^note der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), verfasst von der Arbeitsgruppe der Akademie für fetomaternale Medizin und der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Genetik.Bei Zwillingsschwangerschaften sind NIPT mittels Microarray oder Single Nucleotide Polymorphism (SNP) von derKostenübernahme durch die Versicherung ausgeschlossen.Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln 6, 21 und 22 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere nach den Artikeln 5 und 25 GUMG sowie unter Gewährung der weiteren Selbstbestimmungsrechte nach den Artikeln 7 und 8 GUMG.Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin (Weiterbildungsprogramm vom 15. März 2012, revidiert am 16. Febr. 2017^note), Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht.Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von 12 Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden.b^quater.^note Ersttrimester Test auf Präeklampsie | Bei Einlingsschwangerschaften.Ermittlung des Risikos für die Entwicklung einer Präeklampsie im Rahmen der Routineuntersuchung in der 12.–14. Schwangerschaftswoche: anhand der Erhebung von mütterlichen Risikofaktoren, der standardisierten mehrfachen Messung des mütterlichen mittleren arteriellen Blutdrucks, der dopplersonografischen Messung des Widerstands in den Gebärmutterarterien (Aa. uterinae) und der Bestimmung des Biomarkers «Placental Growth Factor» (PlGF) im mütterlichen Blut.Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.Durchführung der Risikoerhebung gemäss den Voraussetzungen und Empfehlungen des Expertenbriefs Nr. 80 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) vom 15. Juni 2023^note.Messung des Widerstands in den Gebärmutterarterien nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012^note, entspricht.Laboranalyse gemäss Analysenliste (AL).c. Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie | Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft.d. Amniozentese, Chorionbiopsie, Cordozentese | Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen:– Zur Bestätigung eines positiven Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt;– bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt;– bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus.Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin (Weiterbildungsprogramm vom 15. März 2012, revidiert am 16. Februar 2017) sowie Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht.Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL)e. Kontrolle post-partum eine Untersuchung | Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.f. Kontrolle nach Fehlgeburt | Nach Fehlgeburt oder medizinisch indiziertem Schwangerschaftsabbruch ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche.Zwischenanamnese, gynäkologischer und klinischer Status, Beratung; Laboranalysen und Ultraschalluntersuchung nach klinischem Ermessen. Ultraschalluntersuchung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit einer Weiterbildung, die dem Fähigkeitsprogramm Schwangerschaftsultraschall (SGUM) vom 28. Mai 1998, revidiert am 15. März 2012, entspricht.^note

Art. 14Geburtsvorbereitung#

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken:

a.für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme oder die Organisation der Hebammen einzeln oder in Gruppen durchführt; oder

b.für ein Beratungsgespräch mit der Hebamme oder der Organisation der Hebammen im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.

Art. 15Stillberatung#

1Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG^note) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen, Organisationen der Hebammen oder speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.^note

2Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.

Art. 16Leistungen der Hebammen#

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden Leistungen, die von nach Artikel 45 KVV zugelassenen Hebammen oder von nach Artikel 45a KVV zugelassenen Organisationen der Hebammen erbracht werden:^note

a.die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a:

1.In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen sieben Kontrolluntersuchungen durchführen; sie weist die Versicherte darauf hin, dass ersten Trimenon eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.

2.Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme oder die Organisation der Hebammen mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen; bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen auf ärztliche Anordnung.

a bis.Betreuung im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustands der Versicherten nach einer Fehlgeburt oder einem medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche, wie folgt:

1.Nach der Fehlgeburt oder dem Schwangerschaftsabbruch kann die Hebamme oder die Organisation höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

2.Für zusätzliche Hausbesuche ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

b.die Leistungen nach den Artikeln 13 Buchstaben c und e, 14 und 15;

c.Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes wie folgt:

1.In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Fällen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

2.In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.

3.Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 oder die nach den 56 Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

2Die Hebammen oder die Organisationen der Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

3Sie können bei den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.

5. Kapitel · Zahnärztliche Behandlungen

Art. 17Erkrankungen des Kausystems#

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG^note). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:

a.Erkrankungen der Zähne:

1.Idiopathisches internes Zahngranulom,

2.Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

b.Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):

1.Präpubertäre Parodontitis,

2.Juvenile, progressive Parodontitis,

3.Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;

c.Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:

1.Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,

2.Maligne Tumore im Gesichts‑, Kiefer- und Halsbereich,

3.Osteopathien der Kiefer,

4.Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),

5.Osteomyelitis der Kiefer;

d.Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:

1.Kiefergelenksarthrose,

2.Ankylose,

3.Kondylus- und Diskusluxation;

e.Erkrankungen der Kieferhöhle:

1.In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,

2.Mund-Antrumfistel;

f.Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:

1.Schlafapnoesyndrom,

2.Schwere Störungen des Schluckens,

3.Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Art. 18Allgemeinerkrankungen#

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG^note):

a.Erkrankungen des Blutsystems:

1.Neutropenie, Agranulozytose,

2.Schwere aplastische Anämie,

3.Leukämien,

4.Myelodysplastische Syndrome (MDS),

5.Hämorraghische Diathesen;

b.Stoffwechselerkrankungen:

1.Akromegalie,

2.Hyperparathyreoidismus,

3.Idiopathischer Hypoparathyreoidismus,

4.Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);

c.Weitere Erkrankungen:

1.Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung,

2.Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung,

3.Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung,

4.Papillon-Lefèvre-Syndrom,

5.Sklerodermie,

6.AIDS,

7.Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

d.Speicheldrüsenerkrankungen;

e.…

2Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.^note

Art. 19Zahnärztliche Behandlungen#

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG^note):

a.bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

b.bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;

c.bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;

d.bei Endokarditis;

e.bei Schlafapnoe-Syndrom.

Art. 19aGeburtsgebrechen#

1Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:^note

a.die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind;

b.die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG^note, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

2Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:

1.Dysplasia ectodermalis;

2.Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus;

3.Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex);

4.Angeborene Dysostosen;

5.Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist;

6.Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist;

7.Angeborene Schädeldefekte;

8.Kraniosynostosen;

9.Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel);

10.Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis);

11.Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien;

12.Myositis ossificans progressiva congenita;

13.Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer‑, Gaumenspalte);

14.Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten;

15.Angeborene Nasen- und Lippenfistel;

16.Proboscis lateralis;

17.Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist;

18.Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;

19.Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;

20.Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:

–die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt;

–bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt;

21.Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;

Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;

22.Prognathia inferior congenita, sofern:

–die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens –1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder

–eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;

23.Epulis des Neugeborenen;

24.Choanalatresie;

25.Glossoschisis;

26.Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;

27.Angeborene Zungenzysten und -tumoren;

28.Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);

28a.Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.

29.Angeborene Halszysten, ‑fisteln, ‑spalten und ‑tumoren (Reichert’scher Knorpel);

30.Haemangioma cavernosum aut tuberosum;

31.Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist;

32.Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien;

33.Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);

34.Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie);

35.Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich’sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita);

36.Angeborene Epilepsie;

37.Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch);

38.Kongenitale Paralysen und Paresen;

39.Ptosis palpebrae congenita;

40.Aplasie der Tränenwege;

41.Anophthalmus;

42.Angeborene Tumoren der Augenhöhle;

43.Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie;

44.Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes;

45.Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);

46.Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen);

47.Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);

48.Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);

49.Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);

50.Neurofibromatose;

51.Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);

52.Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);

53.Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

Art. 19bNarkose bei zahnärztlichen Behandlungen#

Die Versicherung übernimmt die Kosten der Allgemeinnarkose zur Durchführung von:

a.zahnärztlichen Behandlungen nach den Artikeln 17–19a, wenn diese ohne Allgemeinnarkose nicht möglich sind;

b.zahnärztlichen Behandlungen, die nicht unter die Artikel 17–19a fallen, wenn sie wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung der versicherten Person ohne Allgemeinnarkose nicht möglich sind.

6. Kapitel · Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen

Art. 20Grundsatz#

1Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die:

a.auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin oder, sofern es sich um Mittel und Gegenstände nach Artikel 4 Buchstabe c handelt, auf Anordnung eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden; oder

b.auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleistungen nach Artikel 25a KVG^note angewendet werden.

2Die Vergütung von Mitteln und Gegenständen, die durch Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 KVG im Rahmen ihrer Tätigkeit nicht nach Absatz 1 Buchstabe b angewendet werden, wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.

Art. 20aListe der Mittel und Gegenstände#

1Die Mittel und Gegenstände, die nach Artikel 20 Absatz 1 vergütet werden, sind in der Liste nach Anhang 2 nach Produktgruppen aufgeführt.^note

2…^note

3Die Liste der Mittel und Gegenstände wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen der Liste werden auf der Website des BAG publiziert^note.^note

Art. 21Anmeldung#

Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.

Art. 22Limitierungen#

Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Art. 23Anforderungen#

Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.

Art. 24Höhe der Vergütung#

1Die Höchstvergütungsbeträge sind nach Produktbezeichnung in Anhang 2 festgelegt.

2Falls für Produkte, die sowohl nach Artikel 20 Absatz 1 Buchstabe a als auch nach Artikel 20 Absatz 1 Buchstabe b angewendet werden können, in der Liste neben dem Höchstvergütungsbetrag nach Absatz 1 ein reduzierter Höchstvergütungsbetrag festgelegt ist, so gilt dieser für die Vergütung von Produkten, die:

a.während des Aufenthalts der versicherten Person im Pflegeheim angewendet werden; oder

b.durch Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause in Rechnung gestellt werden.

3Die Versicherung übernimmt die Kosten nur bis zum anwendbaren Höchstvergütungsbetrag nach Absatz 1 oder 2. Übersteigt der Preis eines Produkts diesen Höchstvergütungsbetrag, so geht die Differenz zulasten der versicherten Person.

4Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

5Die Versicherung übernimmt die Kosten im Rahmen des anwendbaren Höchstvergütungsbetrags nach Absatz 1 oder 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, übernimmt die Versicherung die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt, sofern dies in der Liste vorgesehen ist. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

6Die Versicherer können für Mittel und Gegenstände, die in der Liste aufgeführt sind, mit den Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern, den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder den Pflegeheimen Tarife nach Artikel 46 KVG^note vereinbaren. In diesem Fall richtet sich die Vergütung für die Leistungserbringer, die dem Tarifvertrag beigetreten sind, nach dem Tarifvertrag.

7. Kapitel · Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und Rettungskosten

Art. 25Beitrag an die Kosten von Badekuren#

Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.

Art. 26Beitrag an die Transportkosten#

1Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.

2Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.

Art. 27Beitrag an die Rettungskosten#

Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.

8. Kapitel · Analysen und Arzneimittel

1. Abschnitt · Analysenliste

Art. 28 #

1Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG^note vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.^note

2Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen der Liste werden auf der Website des BAG publiziert^note.^note

3Für die Vergütung der Analysen, die nach Anhang 3 im ärztlichen Praxislaboratorium durchgeführt werden dürfen, können Tarife nach Artikel 46 KVG festgesetzt werden.^note

2. Abschnitt · Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 29 #

1Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG^note gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.

2Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen der Liste werden auf der Website des BAG publiziert^note.^note

3. Abschnitt · Spezialitätenliste

Art. 30Grundsatz#

1Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:^note

a.seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;

b.die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.

2…^note

Art. 30aAufnahmegesuch#

1Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten:

a.für Gesuche nach Artikel 31 Absatz 1 Buchstaben a und c, mit Ausnahme von Gesuchen nach Artikel 69a Absatz 2 KVV: die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen, sowie, falls diese vorliegen, die Zulassungsverfügung und die Zulassungsbescheinigung der Swissmedic sowie die definitive Fachinformation;

a bis.für Gesuche nach Artikel 31 Absatz 2: die Zulassungsverfügung von Swissmedic, die definitive Fachinformation sowie rechtzeitig vor Anpassung der Spezialitätenliste nachgereicht die Zulassungsbescheinigung von Swissmedic;

b.die der Swissmedic eingereichte Fachinformation;

b bis.bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten;

c.falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist: die genehmigten Indikationen im Ausland;

d.die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;

e.die wichtigsten klinischen Studien;

f.die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern nach Artikel 34a^bis Absatz 1;

g.…^note

2Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

Art. 31Aufnahmeverfahren#

1Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:

a.Gesuche um Aufnahme von Originalpräparaten in die Spezialitätenliste;

b.Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 5 KVV;

c.Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65f KVV.

2Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über:

a.Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;

a bis.Gesuche um Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;

b.Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000^note (HMG) bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;

c.Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.

3Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.

4Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.

Art. 31aBeschleunigtes Aufnahmeverfahren#

1Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 7 der Arzneimittelverordnung vom 21. September 2018^note bewilligt, so führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.

2Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann die Zulassungsinhaberin ein Gesuch bis 30 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, einreichen.

Art. 31bDauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste#

Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch gemäss Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch die Swissmedic erfüllt, so entscheidet das BAG in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung.

Art. 31cMeldung über die Gesuchseinreichung bei der Swissmedic#

Die Zulassungsinhaberin muss das BAG spätestens 30 Tage nach Einreichung eines Gesuchs bei der Swissmedic um Zulassung eines Originalpräparats oder einer Indikation, das oder die später zur Aufnahme in die Spezialitätenliste angemeldet werden soll, informieren.

Art. 31dVorabklärung und vorzeitige Gesuchseinreichung#

1Ein Antrag auf eine Vorabklärung kann insbesondere im Hinblick auf folgende Gesuche gestellt werden:

a.Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels im beschleunigten Aufnahmeverfahren;

b.Gesuche für wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten (Art. 4 Abs. 1 Bst. a^decies HMG^note);

c.Gesuche für ein Arzneimittel für neuartige Therapien;

d.Gesuche für ein Originalpräparat, das bereits für mindestens zwei Indikationen vergütet wird;

e.Gesuche, das Kombinationen verschiedener Arzneimittel betrifft;

f.Gesuche für ein Originalpräparat oder eine Indikation, das oder die von der Swissmedic befristet zugelassen wird;

g.Gesuche für ein Originalpräparat oder eine Indikation, dessen oder deren Zulassung auf gemeinsamer Begutachtung der Zulassungen unterschiedlicher Länder beruht und für das oder die die Zulassungsinhaberin aufzeigen kann, dass auch die Voraussetzungen für eine beschleunigte Zulassung erfüllt gewesen wären;

h.Gesuche für eine Impfung, die nicht von Artikel 12a abgedeckt ist.

2Das BAG heisst den Antrag auf Vorabklärung nur gut, wenn:

a.aus seiner Sicht aufgrund der Komplexität des Gesuchs Gesprächsbedarf besteht; und

b.das BAG und gegebenenfalls die Swissmedic über die erforderlichen Ressourcen verfügen.

3Es bestimmt die Modalitäten der Vorabklärung.

4Es nimmt im Rahmen der Vorabklärung keine Überprüfung der Aufnahmebedingungen vor.

5Die Absätze 1 und 2 gelten auch für die vorzeitige Gesuchseinreichung.

6Das nach der Vorabklärung vorzeitig eingereichte Gesuch muss alle Unterlagen enthalten, die für eine Überprüfung der Aufnahmebedingungen notwendig sind.

Art. 32Wirksamkeit#

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

Art. 33Zweckmässigkeit#

1Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.

2Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.^note

Art. 34 #

(repealed)

Art. 34aAufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken#

Bei einem Gesuch nach Artikel 31 Absatz 2 Buchstabe a^bis erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich durch einen therapeutischen Quervergleich mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels.

Art. 34a bisAuslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand des Vergleichs#

1Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit den Preisen in Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Grossbritannien, den Niederlanden, Österreich und Schweden beurteilt. Der Vergleich kann mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden, sofern der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Publikumspreis öffentlich zugänglich sind.

2Verglichen wird mit dem gleichen Arzneimittel in den Referenzländern, unabhängig von der Bezeichnung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Referenzland und der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den Fabrikabgabepreis im Referenzland hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform. Arzneimittel, die im Referenzland für den Parallelimport zugelassen sind, werden nicht berücksichtigt.

3Unterschiedliche Indikationen in der Schweiz und in den Referenzländern werden nicht berücksichtigt.

Art. 34bAuslandpreisvergleich: Abzüge und Herstellerrabatt#

1Vom Apothekeneinstandspreis oder vom Publikumspreis werden beim Auslandpreisvergleich folgende Abzüge nach Artikel 65b^quater Absatz 1 KVV vorgenommen:

a.Dänemark:

1.bei patentgeschützten Originalpräparaten: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises, höchstens jedoch 224 dänische Kronen,

2.bei nicht mehr patentgeschützten Originalpräparaten: 5 Prozent des Apothekeneinstandspreises, höchstens jedoch 224 dänische Kronen;

b.Grossbritannien: 12,5 Prozent des Publikumspreises;

c.Niederlande: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises, höchstens jedoch 30 Euro;

d.Finnland: 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises, höchstens jedoch 30 Euro;

e.Schweden: 2,7 Prozent des Apothekeneinstandspreises, höchstens jedoch 167 schwedische Kronen.

2Kann die Zulassungsinhaberin nachweisen, dass in Dänemark oder Grossbritannien der effektive Abzug vom Abzug nach Absatz 1 abweicht, so wird der effektive Abzug vorgenommen. Der Abzug vom Apothekeneinstandspreis oder vom Publikumspreis darf jedoch nicht tiefer sein als:

a.Dänemark: bei patentgeschützten Originalpräparaten 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

b.Grossbritannien: 2 Prozent des Publikumspreises.

3Vom Fabrikabgabepreis in Deutschland werden beim Auslandpreisvergleich die folgenden Herstellerrabatte gemäss Artikel 65b^quater Absatz 2 KVV abgezogen:

a.bei Originalpräparaten, die in Deutschland patentgeschützt sind: 7 Prozent abzüglich der Umsatzsteuer;

b.bei Generika und Originalpräparaten, die in Deutschland nicht mehr patentgeschützt sind: 16 Prozent abzüglich der Umsatzsteuer.^note

4Kann die Zulassungsinhaberin oder das BAG belegen, dass der effektive Herstellerrabatt vom Herstellerrabatt nach Absatz 3 abweicht, so wird der effektive Herstellerrabatt abgezogen.^note

Art. 34cAuslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer#

1Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer mitteilen. Sie muss der Mitteilung eine Bestätigung des Preises durch die Zulassungsinhaberin des Referenzlandes, durch eine Behörde oder durch einen Verband beilegen. Das BAG legt in Weisungen die massgeblichen Informationsquellen fest, falls der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Publikumspreis nicht eindeutig bestimmbar ist oder die Zulassungsinhaberin die Bekanntgabe der Preise an das BAG verweigert.^note

2Der Fabrikabgabepreis in den Referenzländern wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.

Art. 34dÜberprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Einteilung der Arzneimittel#

1Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig.

1bisDie IT-Gruppen werden in folgende Einheiten nach Artikel 65d Absatz 1 KVV eingeteilt:

a.Einheit A:

1.Gastroenterologika (04),

2.Stoffwechsel (07),

3.Antidota (15),

4.Kationenaustauscher (16),

5.…

6.Gastroenterologika Komplementärmedizin (54),

7.Stoffwechsel Komplementärmedizin (57);

b.Einheit B:

1.Nervensystem (01),

2.Nieren und Wasserhaushalt (05),

3.Blut (06),

4.Dermatologika (10),

5.Odontostomatologika (13),

6.Diagnostika (14),

7.Nervensystem Komplementärmedizin (51),

8.Nieren und Wasserhaushalt Komplementärmedizin (55),

9.Blut Komplementärmedizin (56),

10.Dermatologika Komplementärmedizin (60);

c.Einheit C:

1.Herz und Kreislauf (02),

2.Lunge und Atmung (03),

3.Infektionskrankheiten (08),

4.Gynaecologika (09),

5.Ophthalmologika (11),

6.Oto-Rhinolaryngologika (12),

6a.Weitere Arzneimittel Komplementärmedizin (20),

7.Herz und Kreislauf Komplementärmedizin (52),

8.Lunge und Atmung Komplementärmedizin (53),

9.Infektionskrankheiten Komplementärmedizin (58),

10.Gynaecologika Komplementärmedizin (59),

11.Ophthalmologika Komplementärmedizin (61),

12.Oto-Rhinolaryngologika Komplementärmedizin (62).^note

2Von der Überprüfung nach Absatz 1 ausgenommen sind Originalpräparate, die:

a.seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch;

b.am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind;

c.befristet in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden oder für mindestens eine Indikation befristet vergütet werden.

Art. 34eÜberprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich#

1Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben.

2Auf Verlangen des BAG muss die Zulassungsinhaberin dem BAG folgende Unterlagen einreichen:

a.die von einer zeichnungsberechtigten Person im Ausland, einer Behörde oder einem Verband bestätigten, am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer;

b.bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste in der Schweiz verkauften Packungen des Originalpräparates, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen.

3Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.

4…^note

Art. 34fÜberprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: therapeutischer Quervergleich#

1Beim therapeutischen Quervergleich nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe a KVV werden diejenigen Originalpräparate sowie Präparate mit bekanntem Wirkstoff, die nicht als Generika in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.^note

2Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben.

3Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungsjahres.

Art. 34g #

Art. 34hÜberprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises#

1Ergibt sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.

2Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. Dezember des Überprüfungsjahres.^note

Art. 35Ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung der Kostenentwicklung#

Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 5 KVV sind ausgeschlossen. Das BAG kann ausnahmsweise Preiserhöhungen gewähren, wenn die Versorgung der Schweizer Bevölkerung sichergestellt werden muss und therapeutische Alternativen fehlen.

Art. 35a #

Art. 35b #

Art. 35c #

Art. 36Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre#

1Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach Artikel 67 Absatz 5 KVV noch erfüllen.^note

2Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.

3Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.^note

Art. 37Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf#

Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Referenzländern und die Umsatzzahlen der letzten drei Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2–4 KVV angeben.

Art. 37aIndikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen#

Beantragt die Zulassungsinhaberin eine Änderung der Limitierung oder meldet sie eine Indikationsänderung eines Originalpräparates nach Artikel 65f KVV, so muss sie für die Überprüfung dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a einreichen.

Art. 37bIndikationseinschränkung#

1Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Einschränkung der Indikation nach Artikel 65g KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen:

a.die Zulassungsverfügung;

b.die Zulassungsbescheinigung;

c.die definitive Fachinformation;

d.die Unterlagen mit Informationen und klinischen Daten, aufgrund deren die Swissmedic eine Änderung der Zulassung verfügt hat.

2Das BAG kann die EAK über die Einschränkungen einer Indikation informieren und von der Zulassungsinhaberin weitere Unterlagen einfordern.^note

Art. 37c #

Art. 37dUmfang und Zeitpunkt der Überprüfungen#

1Die Überprüfungen nach den Artikeln 37–37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.

2…^note

Art. 37eRückerstattung der Mehreinnahmen#

1Das BAG prüft zu folgenden Zeitpunkten, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67a KVV erzielt wurden:

a.bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d–34f und 34h;

b.nach Beendigung eines Beschwerdeverfahrens;

c.zwei Jahre nach einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung, infolge deren der Fabrikabgabepreis gemäss Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV gesenkt wurde.

2Zur Ermittlung der Mehreinnahmen werden sämtliche betroffenen Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.

3Bei den Überprüfungen nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Mehreinnahmen wie folgt berechnet:

a.Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme beziehungsweise dem Fabrikabgabepreis während des Beschwerdeverfahrens und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.

b.Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung beziehungsweise während der Dauer des Beschwerdeverfahrens verkauften Packungen.

4Bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe c werden die Mehreinnahmen aufgrund der Anzahl verkaufter Packungen des Arzneimittels berechnet. Übersteigt die Anzahl verkaufter Packungen die von der Zulassungsinhaberin nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV angegebene voraussichtliche Mengenausweitung, so sind die Mehreinnahmen 35 Prozent des Resultats der folgenden Berechnung:

a.Zuerst wird für jede Packung die Differenz zwischen der tatsächlichen Anzahl und der geschätzten Anzahl Packungen berechnet.

b.Danach wird diese Differenz für jede Packung multipliziert mit dem vor der Preissenkung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV geltenden Fabrikabgabepreis der Packung.

c.Schliesslich werden die daraus resultierenden Beträge summiert.

5Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe a sind die Wechselkurse zum Zeitpunkt der Aufnahme des Präparates.

6Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch ihre externe Revisionsstelle verlangen.

7Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem 1. Dezember des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf den nach Artikel 65b KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so hat sie dem BAG die Fabrikabgabepreise der Referenzländer zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen nach Artikel 67a Absatz 1 KVV verpflichtet.^note

8Das BAG legt in der Rückerstattungsverfügung die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist fest, innert deren sie der gemeinsamen Einrichtung zu bezahlen sind.

Art. 38Vertriebsanteil#

1Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:

a.bis Fr. 4720.99: 6 Prozent;

b.ab Fr. 4721.–: 0 Prozent.

2Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:

a.bis Fr. 7.99: 9 Franken;

b.ab Fr. 8.– bis Fr. 4720.99: 16 Franken;

c.ab Fr. 4721.–: 300 Franken.

3Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.

4Der Vertriebsanteil für Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung wird unter Berücksichtigung der Dosisstärken und der Packungsgrössen ausgehend vom durchschnittlichen Fabrikabgabepreis der Generika oder der Biosimilars festgelegt. Die Festlegung des Vertriebsanteils richtet sich nach den Absätzen 1–3.

5Die Festlegung des Vertriebsanteils nach Absatz 4 erfolgt im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre oder nach Aufnahme des ersten Generikums oder des ersten Biosimilars in die Spezialitätenliste.

6Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.

4. Abschnitt · Selbstbehalt bei Arzneimitteln

Art. 38a #

1Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 10 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 40 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

2Absatz 1 gilt für Originalpräparate, Generika, Co-Marketing-Arzneimittel, Referenzpräparate und Biosimilars.^note

3Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Fabrikabgabepreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste. Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.

4Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den 1. Dezember oder nach Aufnahme des ersten Generikums oder des ersten Biosimilars in die Spezialitätenliste.

5Senkt die Zulassungsinhaberin eines Arzneimittels den Fabrikabgabepreis so unter den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung, dass ein Selbstbehalt von 10 Prozent zur Anwendung kommt, so sind sämtliche Packungen pro Dosisstärke einer Handelsform um denselben Prozentsatz zu senken.

6Senkt die Zulassungsinhaberin für ein Originalpräparat, ein Referenzpräparat oder ein Co-Marketing-Arzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis für sämtliche Packungen in einem Schritt auf das Preisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 beziehungsweise Artikel 65c^bis Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten nach dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

7Verschreibt der Arzt oder die Ärztin oder der Chiropraktor oder die Chiropraktorin nachweisbar aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat oder ein Referenzpräparat oder lehnt der Apotheker oder die Apothekerin nachweisbar aus medizinischen Gründen eine Substitution ab, so kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.

8Der Arzt oder die Ärztin oder der Chiropraktor oder die Chiropraktorin sowie der Apotheker oder die Apothekerin informieren den Patienten oder die Patientin, wenn:

a.in der Spezialitätenliste neben dem Originalpräparat oder dem Referenzpräparat mindestens ein Generikum oder ein Biosimilar mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung aufgeführt ist;

b.der Selbstbehalt für das abgegebene Arzneimittel mehr als 10 Prozent beträgt.

9Für Arzneimittel, die nach den Bestimmungen von Artikel 71a KVV vergütet werden, findet dieser Artikel ebenfalls Anwendung.

5. Abschnitt · Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall

Art. 38bBewertung des therapeutischen Nutzens#

1Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin bewertet den therapeutischen Nutzen eines Arzneimittels:

a.in einem ersten Schritt anhand der vorliegenden Evidenz in der entsprechenden Indikation; und

b.in einem zweiten Schritt im Einzelfall auf der Grundlage der klinischen Gegebenheiten.

2Die Bewertung des therapeutischen Nutzens muss mittels eines für die betreffende Krankheit geeigneten standardisierten Nutzenbewertungsmodells vorgenommen werden. Für die Entwicklung der standardisierten Nutzenbewertungsmodelle und deren Weiterentwicklung hören die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen klinische Fachexperten und -expertinnen an. Diese geben eine Empfehlung ab.

3Die Versicherer müssen dem BAG periodisch und bei Anpassungen die standardisierten Nutzenbewertungsmodelle vorlegen. Das BAG hört die EAK dazu an und prüft, ob die in den standardisierten Nutzenbewertungsmodellen festgelegten Kriterien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens eines Arzneimittels geeignet sind. Es kann Anpassungen des Modells verlangen.

4Bei einem in einer bestimmten Indikation häufig vergüteten Arzneimittel können die Versicherer die Bewertung des therapeutischen Nutzens anhand der vorliegenden Evidenz gemeinsam durchführen. Sie machen die gemeinsame Bewertung allen Versicherern und medizinischen Fachgesellschaften zugänglich.

5Ein grosser therapeutischer Nutzen liegt vor, wenn im Vergleich zur Standardtherapie oder zu einem Placebo anhand klinisch relevanter Endpunkte ein bedeutender therapeutischer Fortschritt aufgezeigt wurde oder erwartet werden kann.

6Der therapeutische Nutzen wird entsprechend der Bedeutung des therapeutischen Fortschritts wie folgt eingeteilt:

a.Nutzenkategorie A: sehr grosser therapeutischer Nutzen;

b.Nutzenkategorie B: grosser therapeutischer Nutzen;

c.Nutzenkategorie C: erwarteter grosser therapeutischer Nutzen

d.Nutzenkategorie D: moderater, geringer oder kein therapeutischer Nutzen.

Art. 38cÜbernahme der Kosten aufgrund des therapeutischen Nutzens des Arzneimittels#

Vergütet werden nur Arzneimittel der Nutzenkategorie A, B und C. Bei Arzneimitteln der Nutzenkategorie C erfolgt eine Vergütung erst, wenn im Rahmen eines Therapieversuchs ein klinisch relevantes Ansprechen auf die Therapie nachgewiesen wurde. Von einem Ansprechen kann namentlich ausgegangen werden, wenn die Therapie länger als zwei Monate gedauert hat.

Art. 38dPreisabschlag auf Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV#

1Bei einem Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung, dessen Kosten aufgrund der Erfüllung der Voraussetzung nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV übernommen werden, muss in Bezug auf den Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste folgender Preisabschlag vorgenommen werden:

a.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie A: 30 Prozent;

b.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie B: 35 Prozent;

c.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie C: 40 Prozent.

2Bei einem nicht mehr patentgeschützten Originalpräparat oder Referenzpräparat der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung, dessen Kosten aufgrund der Erfüllung der Voraussetzung nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV übernommen werden, muss in Bezug auf den Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste folgender Preisabschlag vorgenommen werden:

a.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie A: 10 Prozent;

b.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie B: 15 Prozent;

c.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie C: 20 Prozent.

3Liegt das durchschnittliche Generika- oder Biosimilar-Preisniveau unter dem im Vergleich zum Fabrikabgabepreis des entsprechenden Originalpräparats oder des entsprechende Referenzpräparats nach Absatz 2 reduzierten Preis, so ist dieses durchschnittliche Preisniveau auch für das Originalpräparat oder das Referenzpräparat massgebend.

4Von den Preisabschlägen nach den Absätzen 1 und 2 ausgenommen sind Generika und Biosimilars, die im Vergleich zum Fabrikabgabepreis des entsprechenden Originalpräparats oder des entsprechenden Referenzpräparats nach den Abschlägen tiefere Preise aufweisen würden.

5Der vergütete Preis wird 12 Monate nach der definitiven Zulassung durch die Swissmedic um weitere 10 Prozent reduziert.

6Als sehr tiefe Therapiekosten nach Artikel 71a Absatz 5 KVV gelten:

a.Jahrestherapiekosten bis 730 Franken;

b.Tagestherapiekosten bis 2 Franken.

Art. 38ePreisabschlag auf durch die Swissmedic zugelassene nicht in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV#

1Bei einem durch die Swissmedic zugelassenen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittel, dessen Kosten aufgrund der Erfüllung der Voraussetzung nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe b KVV übernommen werden, muss in Bezug auf den mittels Auslandpreisvergleich nach Artikel 65b^quater KVV ermittelten Fabrikabgabepreis folgender Preisabschlag vorgenommen werden:

a.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie A: 30 Prozent;

b.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie B: 35 Prozent;

c.bei einer Einteilung des Arzneimittels in die Nutzenkategorie C: 40 Prozent.

2Von den Preisabschlägen nach Absatz 1 ausgenommen sind Generika und Biosimilars, die im Vergleich zum Fabrikabgabepreis des entsprechenden Originalpräparats oder des entsprechenden Referenzpräparats nach den Abschlägen tiefere Preise aufweisen würden.

3Der vergütete Preis wird 12 Monate nach der definitiven Zulassung durch die Swissmedic um weitere 10 Prozent reduziert.

4Als sehr tiefe Therapiekosten nach Artikel 71b Absatz 3 KVV gelten:

a.Jahrestherapiekosten bis 730 Franken;

b.Tagestherapiekosten bis 2 Franken.

Art. 38fPreisabschlag auf Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstaben a und c KVV#

Bei einem Arzneimittel der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung, dessen Kosten aufgrund der Erfüllung der Voraussetzung nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder c KVV übernommen werden, muss in Bezug auf den Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste ein Preisabschlag von 30 Prozent vorgenommen werden.

Art. 38gPreisabschlag auf durch die Swissmedic zugelassene nicht in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel im Rahmen von Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a und c KVV#

Bei einem durch die Swissmedic zugelassenen nicht in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittel, dessen Kosten aufgrund der Erfüllung der Voraussetzung nach Artikel 71a Absatz 1 Buchstabe a oder c KVV übernommen werden, muss in Bezug auf den mittels Auslandpreisvergleich nach Artikel 65b^quater KVV ermittelten Fabrikabgabepreis ein Preisabschlag von 30 Prozent vorgenommen werden.

2. Titel · Voraussetzungen der Leistungserbringung

1. Kapitel · …

Art. 39 #

(repealed)

2. Kapitel · …

Art. 40 #

(repealed)

3. Kapitel · …

Art. 41 #

(repealed)

4. Kapitel · Laboratorien

Art. 42Aus- und Weiterbildung#

1Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze 2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes konsekutives Masterstudium in Medizin, Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Pharmazie, Chemie, Biochemie, Biologie, Mikrobiologie oder einem gleichwertigen Fach im Bereich der Life Sciences.^note

1bisDie Anforderungen an die Ausbildung, insbesondere die notwendige Mindestanzahl ECTS-Punkte, werden auf der Website des BAG publiziert^note.^note

2Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt:

a.ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fachausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fachausbildung SRK»;

b.ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»;

c.ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schweizerischen Roten Kreuzes;

d.ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.^note

3Als Weiterbildungstitel im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt ein Weiterbildungstitel in Labormedizin in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie, klinische Immunologie und medizinische Mikrobiologie.^note

4…^note

Art. 43Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik#

1Die Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:

a.deren Leiterin oder Leiter sich über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin im Fachgebiet medizinische Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) nach Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV ausweist;

b.die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung nach Artikel 28 GUMG verfügen.

2Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden:

a.deren Leiterin oder Leiter sich über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin nach Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie oder klinische Immunologie ausweist;

b.die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung nach Artikel 28 GUMG verfügen.

3. Titel · Schlussbestimmungen

Art. 44Aufhebung bisherigen Rechts#

Es werden aufgehoben:

a.die Verordnung 2 des EDI vom 16. Februar 1965^note über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;

b.die Verordnung 3 des EDI vom 5. Mai 1965^note über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;

c.die Verordnung 4 des EDI vom 30. Juli 1965^note über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;

d.die Verordnung 6 des EDI vom 10. Dezember 1965^note über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;

e.die Verordnung 7 des EDI vom 13. Dezember 1965^note über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;

f.die Verordnung 8 des EDI vom 20. Dezember 1985^note über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen;

g.die Verordnung 9 des EDI vom 18. Dezember 1990^note über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;

h.die Verordnung 10 des EDI vom 19. November 1968^note über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;

i.die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989^note über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel;

k.die Verordnung des EDI vom 23. Dezember 1988^note über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.

Art. 45 #

(repealed)

Art. 46Inkrafttreten#

1Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.

2…^note

3…^note

Source: Fedlex, the publication platform for federal law (www.fedlex.admin.ch), Swiss Federal Chancellery. Only the official publications are authoritative.